慶陽(yáng)網(wǎng)訊（慶陽(yáng)融媒記者 黃飛 通訊員 高于婷）近年來(lái)，慶陽(yáng)市醫(yī)保局堅(jiān)持主動(dòng)“賦能”，積極構(gòu)建全民參保體系、深化支付方式改革、強(qiáng)化基金智慧監(jiān)管“三位一體”工作機(jī)制，持續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)體系，有效減輕了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障服務(wù)水平與基金治理效能雙提升。

織密全民參保網(wǎng)絡(luò) 筑牢民生保障根基

市醫(yī)保局堅(jiān)持把參保擴(kuò)面作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性、長(zhǎng)期性工作來(lái)抓，制定印發(fā)《慶陽(yáng)市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保工作部門職責(zé)和長(zhǎng)效機(jī)制任務(wù)清單》，構(gòu)建起“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)”的三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，凝聚合力破解參保繳費(fèi)擴(kuò)面難題。

為提升參保工作實(shí)效，市醫(yī)保局進(jìn)一步完善全員參保、多元籌資和普惠待遇政策，全面取消參保繳費(fèi)戶籍限制，落實(shí)持居住證參保政策，保障中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，引導(dǎo)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保，鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。全市2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率達(dá)到97.77%。

為提升醫(yī)保政策知曉率，市醫(yī)保局創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳路徑，通過(guò)開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄目、組織開(kāi)展社區(qū)結(jié)對(duì)共建等方式，讓醫(yī)保政策走進(jìn)千家萬(wàn)戶，引導(dǎo)群眾主動(dòng)、自愿參保，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。

深化DRG支付改革 激發(fā)醫(yī)療提質(zhì)動(dòng)能

為充分發(fā)揮DRG支付方式改革的正向激勵(lì)作用，市醫(yī)保局堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的系統(tǒng)性、協(xié)同性和綜合性改革，截至目前，全市按DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到170家，實(shí)現(xiàn)了有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)全覆蓋，病種覆蓋率達(dá)到99.78%，醫(yī)?；鸶采w率達(dá)到99.16%。

組建了由醫(yī)保部門主導(dǎo)，涵蓋臨床專家、病案編碼員、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析師以及第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的DRG數(shù)據(jù)專家組，建立“數(shù)據(jù)采集-清洗-建模-反饋”閉環(huán)化數(shù)據(jù)治理機(jī)制，常態(tài)化對(duì)付費(fèi)政策、費(fèi)率調(diào)整、業(yè)務(wù)流程、質(zhì)量控制、稽核監(jiān)管、考核評(píng)價(jià)、效果評(píng)判等進(jìn)行專業(yè)性數(shù)據(jù)分析，為DRG改革提供全方位智囊支撐。

建立協(xié)商談判、動(dòng)態(tài)調(diào)整、激勵(lì)約束、特例單議審核、績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)管“五項(xiàng)”工作機(jī)制，組織完成8輪權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)調(diào)整談判，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求轉(zhuǎn)化為可落地的核心要素參數(shù)，使改革方案兼具科學(xué)性與可操作性。動(dòng)態(tài)調(diào)整月度結(jié)算費(fèi)率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等核心要素2次，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行的精準(zhǔn)適配。采用“智能審核+大數(shù)據(jù)分析”模式，優(yōu)化篩選規(guī)則，綜合考量臨床路徑、資源消耗和技術(shù)難度，精準(zhǔn)識(shí)別復(fù)雜病例的實(shí)際醫(yī)療成本、費(fèi)用分布和醫(yī)療行為，確保每個(gè)特例評(píng)判的公平性及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性。開(kāi)展績(jī)效管理和示范醫(yī)院創(chuàng)建，并將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與年度清算掛鉤，著力激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力。

2024年，全市住院結(jié)算統(tǒng)籌基金9.57億元，納入DRG結(jié)算9.49億元，患者住院醫(yī)療總費(fèi)用同比下降3.59%。

構(gòu)建智慧監(jiān)管體系 守牢基金安全底線

市醫(yī)保局創(chuàng)新打造“全鏈條”智能監(jiān)管模式，運(yùn)用智能篩查和大數(shù)據(jù)分析，形成事前、事中、事后全鏈條監(jiān)督。2024年，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%接入省級(jí)智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

認(rèn)真落實(shí)基金運(yùn)行分析報(bào)告制度和醫(yī)保數(shù)據(jù)定期公開(kāi)制度，定期研判醫(yī)保基金收支現(xiàn)狀及運(yùn)行趨勢(shì)，通過(guò)月告知、季公布、年通報(bào)等方式，公開(kāi)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，打破信息壁壘，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。

堅(jiān)決扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，緊抓“事前指導(dǎo)糾偏、事中上門服務(wù)、事后督導(dǎo)檢查”三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，充分運(yùn)用智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，全方位、多維度、常態(tài)化開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查分析，全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，提升對(duì)違法違規(guī)行為的精準(zhǔn)處置能力。

加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診行為動(dòng)態(tài)監(jiān)管，定期評(píng)估其轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，確保轉(zhuǎn)診合理合規(guī)。落實(shí)差異化報(bào)銷政策，對(duì)于非急診且未轉(zhuǎn)診的臨時(shí)外出就醫(yī)人員，調(diào)整降低基金支付比例，引導(dǎo)參保患者優(yōu)先選擇本地就醫(yī)，醫(yī)?；鹜饬髭厔?shì)得到有效遏制。

統(tǒng)籌醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的高效使用與安全管理，不斷提升醫(yī)保信息化運(yùn)維管理水平和網(wǎng)絡(luò)安全防控能力。加強(qiáng)醫(yī)保信息平臺(tái)用戶管理，嚴(yán)密防范醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)、交易結(jié)算數(shù)據(jù)、就醫(yī)服務(wù)應(yīng)用、個(gè)人隱私信息等風(fēng)險(xiǎn)隱患。